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主題分類 生產安全事故調查報告 體裁分類 服務對象
安鋼集團舞陽礦業公司八臺礦“4?17”一般機械傷害事故調查報告
文號: 索引號:416885375/2017-00002 發布部門:市安全生產監督管理局 發布日期:2017-05-25
發布部門:市安全生產監督管理局 發布日期:2017-05-25 視力?;ど?/div>

安鋼集團舞陽礦業公司八臺礦“4·17”一般機械傷害事故調查報告

   2017417840分許,位于舞鋼市八臺鎮的河南安鋼集團舞陽礦業有限責任公司八臺礦選礦車間過濾間發生一起皮帶運輸機滾筒夾擠事故,造成一人死亡,直接經濟損失80萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規,420,市政府成立了由市安監局牽頭,市監察局、市公安局、市總工會參加的安鋼集團舞陽礦業公司八臺礦“4.17”一般機械傷害事故調查組(以下簡稱事故調查組)開展事故調查工作,并邀請市人民檢察院派員參加。同時,聘請有關技術專家參加了事故調查。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、技術分析、專家論證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施和整改建議。現將有關情況報告如下:

一、基本情況

 (一)事故發生單位情況

河南安鋼集團舞陽礦業有限責任公司,注冊地址:河南舞鋼市朱蘭,企業法定代表人路天恩,經濟類型:一人有限責任公司,為省屬全民所有制企業。生產許可范圍:鐵礦石采選、機械加工制造等。公司始建于一九七零年,原歸屬冶金工業部,后因國家經濟調整,緩建。一九八五年移交給安陽鋼鐵公司,一九八七年恢復建設,一九九一年正式投入生產。200336,正式成立河南安鋼集團舞陽礦業有限責任公司。現公司下屬兩個礦區,即鐵山礦區和八臺礦區。鐵山礦區擁有一座80萬噸/年的露天礦,一座100萬噸/年地下礦和一座庫容為2896萬立方米的尾礦庫及與采礦配套的選礦廠一座;八臺礦區擁有75萬噸/年的地下礦及與其配套的選礦廠各一座??籩詹肺咼救勻厶蠓?。公司現有職工1155人,專業技術人員183人。

發生事故的八臺礦區,是集采、選為一體的二級生產單位,下設采礦、選礦兩個生產車間,五個職能科室,在冊職工359人。位于舞鋼市八臺鎮。

(二)事故車間情況

發生事故的車間為八臺礦區選礦生產車間過濾間,選礦車間設計生產能力為200萬噸/年,現有職工174人,下設兩個工段,即磨選工段和供排工段。生產維修人員上長白班,崗位操作人員為倒班運行。

過濾間屬供排工段的一個生產環節,現有職工13人,其中維修鉗工5人,崗位操作工8人(分四個班,每班2人)。

過濾間主要承擔對鐵精礦漿進行濃縮、脫水、儲存。主要設施設備有盤式過濾機、真空泵、脫水磁選機和輸礦皮帶等。過濾機為兩套獨立的生產系統,一備一用。即1#、2#盤式過濾機所出成品礦通過1#、2#皮帶輸送至精礦倉;3#、4#盤式過濾機所出成品礦通過3#、4#皮帶輸送至精礦倉。過濾間的工藝流程為:濃縮后的礦漿總控閥門脫水磁選機圓盤式過濾機接料皮帶輸送機卸料皮帶輸送機裝車間鐵精礦料倉。其中,發生事故的3#皮帶為3#過濾機的接料皮帶,位于過濾間三樓平臺的西段。皮帶帶寬1m,帶長18m;機頭滾筒直徑630mm,機尾滾筒直徑500mm,長度1200 mm;皮帶運行速度1m/秒?;飯鐾舶滄壩邪敕獗盞姆闌ふ?,機尾滾筒設置的是可移動的橋式防護罩,長1m,寬1.6m,高1.35?;坊泊ι柚糜?/span>當心機械絞傷、當心機械傷人等安全警示標志。

二、事故發生經過及應急處置情況

2017417上午7:25分在八臺礦辦公樓一樓召開的班前會結束后,上8點班的選礦車間過濾間職工張春陽和何耀紅二人到過濾車間四樓更衣室更換工作服后前往過濾間三樓接班。7:40分左右到達工作崗位進行交接班,接班后二人分開對設備檢修巡檢。8:00左右,二人巡檢完畢回到四樓值班室。8:30分,張春陽又去巡檢設備。8:40分,當張春陽在三樓巡檢3#皮帶時,發現3#皮帶尾部滾筒因黏料(鐵粉)過多導致皮帶跑偏,于是回到四樓值班室通知同班過濾機工何耀紅一塊去三樓調皮帶,此時張春陽在四樓值班室門口聽到四樓過濾機聲響異常,就對何耀紅說你先下去,我看看過濾機再下去咱兩調皮帶,隨后張春陽在四樓巡檢過濾機運行情況。845分,當張春陽再次回到三樓3#皮帶運輸機時,發現何耀紅側倒在皮帶尾部滾筒一側,上半身及頭部已被皮帶滾筒擠壓過,且傷勢嚴重,已失去知覺。張春陽立即將皮帶輸送機?;?/span>,并大聲喊叫正在四樓進行檢修作業的班長孫元甫,二人將何耀紅抬至過濾間安全通道后,發現何耀紅已氣息微弱,立即采取掐人中等簡單急救,同時撥打了“120”急救電話,并向八臺礦調度室進行了匯報。后礦長苗江敏到達事故現場,安排人員用木板把何耀紅抬放至過濾間大門口處等“120”急救車 ,約20分鐘,“120”急救車到達現場,直接將何耀紅送往舞鋼市人民醫院救治。當日930分左右,何耀紅經舞鋼市人民醫院搶救無效死亡。

事故發生后,舞鋼市有關部門及事故單位高度重視,及時組織應急救援和善后處置工作,履行了事故處置職責。經評估,此次事故信息報送及時,流轉渠道通暢,應急響應迅速,救援實施到位,符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

  三、事故發生原因和性質

  (一)直接原因

過濾機工何耀紅作業中嚴重違反礦業公司過濾機工安全操作規程第八條:操作皮帶時,應嚴格遵守《皮帶工操作規程》之第五條規定:皮帶運轉中禁止清掃、刮泥、打皮帶油、注油及用工具撥正跑偏的皮帶,以防發生人身事故的規定,擅自冒險違章用鐵鍬清理運行中的滾筒黏料,致使鐵鍬被卷入運轉的皮帶滾筒,何耀紅失穩跌倒在運行皮帶上被帶入下方皮帶與滾筒夾擠處,導致何耀紅被擠傷死亡。

  (二)間接原因

1、設備安裝不符合技術規范要求。

主要表現在:(13#皮帶機機尾滾筒防護裝置的防護距離不足、且未固定。按《帶式輸送機安全規范》規定,防護罩的兩邊緣到滾筒中心的距離均不應小于950mm,且應固定設置。而實際上,3#皮帶機尾滾筒防護罩為兩部分,總長1000 mm,且底腳未固定,是個可移動的兩頭露空的橋式防護罩,在使用中,防護罩不能起到前后同時防護,又容易移動,為違章操作提供了空間;(2)底皮帶缺少刮泥板。灑落在底皮帶上的濕礦粉極易粘在機尾滾筒上,造成皮帶跑偏,為事故發生埋下安全隱患;(3)防跑偏裝置維護保養不到位。3#皮帶底皮帶的防跑偏立輪因缺乏維護保養已銹死,長期不能轉動,立輪上面糊滿了礦粉,防跑偏裝置不能發揮作用。

2、現場安全管理、隱患排查不到位。

選礦車間皮帶機防護罩、防跑偏裝置安全隱患長期存在,八臺礦從設備管理、安全管理部門到車間、班組,均未按照《帶式輸送機安全規范》要求進行檢查整改,間接導致了事故發生。

 3、對工人的違章作業行為日常監管不到位。

選礦車間主要領導對安全管理工作重視不夠,擔負現場日常安全管理的工段長、班組長對工人的違章作業行為監管不到位,查處不力,工人隨意性違章作業,為事故發生埋下隱患。

(三)事故性質

   經事故調查組調查認定,安鋼集團舞陽礦業公司八臺礦“4.17”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故責任人及責任單位處理建議

(一)建議給予處理的人員

1、何耀紅,舞陽礦業公司八臺礦選礦車間供排工段過濾間職工,負責對當班過濾間設備設施的運行情況進行隨機檢查,及時處置設備運行過程中存在的突發問題,確保設備設施正常運行。而何耀紅在處置皮帶跑偏作業中嚴重違反礦業公司過濾機工安全操作規程有關規定,擅自冒險違章用鐵鍬清理運行中的滾筒黏料,導致事故發生,對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,免于追究責任。

2、孫元甫,舞陽礦業公司八臺礦選礦車間供排工段過濾班班長,負責本班的全面工作。未發現過濾間3#皮帶機尾滾筒防護裝置安裝不合格、底皮帶缺少刮泥板和防跑偏裝置維護保養不到位的安全隱患;對工人的違章行為檢查不到位;未認真落實舞陽礦業公司《事故隱患排查整改制度》、《安全生產檢查制度》和《安鋼集團舞陽礦業有限責任公司八臺礦安全生產責任制》;未按舞陽礦業公司《設備安全管理規定》安排好設備操作人員對所使用的設備進行日常保養工作。對事故發生負有主要責任。建議給予其撤職處分,并由舞陽礦業公司按照《舞陽礦業公司2017年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

3、陳濤,舞陽礦業公司八臺礦選礦車間供排工段段長,負責本工段的全面工作。未發現過濾間3#皮帶機尾滾筒防護裝置安裝不合格、底皮帶缺少刮泥板和防跑偏裝置維護保養不到位的安全隱患;對工人的違章行為檢查不到位;未認真落實舞陽礦業公司《事故隱患排查整改制度》、《安全生產檢查制度》和《安鋼集團舞陽礦業有限責任公司八臺礦安全生產責任制》,未按舞陽礦業公司《設備安全管理規定》監督好設備操作人員對所使用的設備進行日常保養工作。對事故發生負有主要責任。建議給予其撤職處分,并由舞陽礦業公司按照《舞陽礦業公司2017年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

4、翟寧海,舞陽礦業公司八臺礦選礦車間專職安全員,負責本車間的安全生產工作。對過濾間3#皮帶機尾滾筒防護裝置安裝不合格長期存在的不安全隱患失察;未認真落實舞陽礦業公司《安全生產檢查制度》和《安鋼集團舞陽礦業有限責任公司八臺礦安全生產責任制》。對事故發生負有主要責任。建議給予其記大過處分,并由舞陽礦業公司按照《舞陽礦業公司2017年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

5、賈勇立,舞陽礦業公司八臺礦選礦車間負責人,負責本車間的全面工作。對工人的違章行為檢查不到位;未認真落實舞陽礦業公司《事故隱患排查整改制度》;未按舞陽礦業公司《設備安全管理規定》督促管理人員做好設備的日常保養工作。對事故發生負有主要領導責任。建議給予其記大過處分,并由舞陽礦業公司按照《舞陽礦業公司2017年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

6、苗 東,中共黨員,舞陽礦業公司八臺礦設備科科長,負責本部門的安全生產工作。在設備檢查中未發現過濾間3#皮帶機尾滾筒防護裝置安裝不合格、底皮帶缺少刮泥板和防跑偏裝置維護保養不到位的安全隱患,未認真落實舞陽礦業公司《事故隱患排查整改制度》、《安全生產檢查制度》和《安鋼集團舞陽礦業有限責任公司八臺礦安全生產責任制》,對管理人員和設備操作人員落實舞陽礦業公司《設備安全管理規定》監督不到位。對事故發生負有主要領導責任。建議給予其記大過處分,并由舞陽礦業公司按照《舞陽礦業公司2017年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

7、楊樹森,中共黨員,舞陽礦業公司八臺礦安全科科長,負責對本單位的安全生產情況進行督促、檢查、考核工作。在安全員翟寧海因病于201746至事故發生請假期間未安排其他安全員而由自己代替其工作。期間,對工人的違章行為監督檢查不到位;未認真落實舞陽礦業公司《安全生產檢查制度》和《安鋼集團舞陽礦業有限責任公司八臺礦安全生產責制》。對事故發生負有主要領導責任。建議給予其記過處分,并由舞陽礦業公司按照《舞陽礦業公司2017年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

8、李全民,中共黨員,舞陽礦業公司八臺礦副礦長,分管舞陽礦業公司八臺礦選礦車間、生產科和設備科工作,并負責安全科選礦專職安全員的日常業務管理工作。對礦設備科和選礦車間開展好日常的設備安全、保養工作督促指導不到位;落實舞陽礦業公司《事故隱患排除整改制度》、《安全生產檢查制度》、《設備安全管理規定》和《安鋼集團舞陽礦業有限責任公司八臺礦安全生產責任制》不力;未督促做好礦安全科和選礦車間對工人的違章行為監督檢查。對事故發生負有主要領導責任。建議給予其記過處分,并由舞陽礦業公司按照《舞陽礦業公司2017年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

9、苗江敏,中共黨員,舞陽礦業公司八臺礦礦長,負責舞陽礦業公司八臺礦全面工作。未按舞陽礦業公司《設備安全管理規定》督促設備管理部門和設備管理人員做好設備安全管理工作;未能督促安全管理人員做好安全監督檢查工作。對事故發生負有重要領導責任。建議給予其警告處分,并由舞陽礦業公司按照《舞陽礦業公司2017年安全生產績效考核實施辦法》進行處理;因未認真履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全管理職責,導致事故發生。建議平頂山市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》的有關規定對其予以行政處罰。

10、范保衛,中共黨員,舞陽礦業公司機關支部書記、設備物資供應部部長,負責本部門的安全生產工作。任舞陽礦業公司設備物資供應部部長以來未組織開展本單位職工設備方面的安全教育和培訓,落實《河南安鋼集團舞陽礦業有限責任公司安全生產責任制》不到位;未按舞陽礦業公司《設備安全管理規定》督促舞陽礦業公司八臺礦管理人員及其設備科做好設備安全管理工作。對事故發生負有重要領導責任。建議給予其警告處分,并由舞陽礦業公司按照《舞陽礦業公司2017年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

(二)對事故單位行政處罰建議

安鋼集團舞陽礦業公司,事故發生單位。未督促好舞陽礦業公司設備管理部門和八臺礦搞好設備安全檢查和安全隱患排除工作,對設備安全檢查管理不到位,對事故隱患排查治理不到位,對事故發生負有責任。建議由平頂山市安全生產監督管理局依照《中華人民共和國安全生產法》的有關規定對其進行行政處罰。并責成舞陽礦業公司向平頂山市安委會做出深刻檢查。

五、防范措施及整改建議

(一)舞陽礦業公司按《帶式輸送機安全規范》要求完善帶式輸送機易夾擠部位防護裝置,嚴禁隨意拆除、移動和更改防護項目。維修時臨時拆除或移位的安全防護裝置,應在維修完成后及時復原;在帶式輸送機運行中嚴禁進行檢修、打掃和注油,嚴禁用手觸摸托輥、首尾輪等轉動部件;完善并革新皮帶防跑偏裝置和刮泥板,使其真正發揮防跑偏和清掃功能,為減少皮帶跑偏事件提供硬件支持。

  (二)認真吸取“4·17”事故教訓,加強日常安全生產隱患排查工作,重點排查公司設備的安全隱患。對照設備設計及安裝規范,確保設備設施質量和安裝標準符合規范規定及參數要求,杜絕類似事故的再次發生。

  (三)舞陽礦業公司要在同類崗位人員中開展經常性杜絕習慣性違章的案例教育,認真查擺身邊的習慣性違章行為,認清違章行為的危害性;做到人人熟練掌握并嚴格執行安全技術操作規程;加大對違章作業的查處力度,使作業人員的安全意識從不能違章不敢違章、不愿違章轉化。

(四)舞陽礦業公司設備管理、安全管理部門和各生產單位負責人要牢固樹立管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的理念,認真抓好安全生產工作;要進一步穩定職工隊伍,提高安全生產意識,充分利用已建立的風險預控管理平臺,做到齊抓共管,全民參與安全管理。

                                                                                                          平頂山市政府事故調查組

                                                                                                                  2017522    


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